MODULO
D1

Istanza dei coniugi successiva all'ingresso del minore in Italia

Al Tribunale per i Minorenni di Brescia

I sottoscritti:				
a)	Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Comune, Provincia)		(data)	

b)	Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Comune, Provincia)		(data)	
Essendo stato autorizzato dalla COMMISSIONE PER LE ADOZIONI INTERNAZIONALI di Roma, l'ingresso in Italia
•	del minore	•	dei minori	

1)	Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Paese di nascita)		(data)	

2)	Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Paese di nascita)		(data)	

Data d’ingresso in Italia		
	(data)	

in seguito al provvedimento straniero pronunciato, in loro favore, dalla competente Autorità:

Denominazione autorità		in data		

CHIEDONO 

che il TRIBUNALE PER I MINORENNI pronunci Decreto di efficacia e/o conformità ai sensi della Legge 4/5/1983 n. 184 succ. modificata dalla Legge 31/12/1998 n. 476. 

Brescia,		Firma __________________________________	
	(data)		
 Firma___________________________________

MODULO
D2

Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 2 Legge n. 15/68 modificata dalla Legge n. 127/97)

I sottoscritti coniugi
DICHIARANO
sotto la propria responsabilità:

Marito
Cognome e Nome		
Nato a 		il		
	(Comune, Provincia)		(data)	

Moglie
Cognome e Nome		
Nata a 		il		
	(Comune, Provincia)		(data)	

Di essere residenti in		
	(Via, n° civico, città, CAP)	
Numero di telefono		Mail		
Di aver contratto matrimonio in data 		

che il loro nucleo familiare è così composto:

Padre		
	(Cognome e nome)	
Madre		
	(Cognome e nome)	

1.	Figlio/a 		nato/a il		
	(Cognome e nome)		(data)	
2.	Figlio/a 		nato/a il		
	(Cognome e nome)		(data)	
3.	Figlio/a 		nato/a il		
	(Cognome e nome)		(data)	
4.	Figlio/a 		nato/a il		
	(Cognome e nome)		(data)	

Altri familiari a carico

Brescia,		Firma __________________________________	
	(data)		
    Firma__________________________________

Allegati
1.	Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione (Modulo D2)
2.	Copia dell’autorizzazione all’ingresso in Italia del minore
3.	Copia del decreto di idoneità all’adozione
4.	Copie conformi degli atti stranieri, tradotti e asseverati, rilasciati dallo stato straniero di provenienza del minore
5.	Denominazione, indirizzo e email dell’Ente autorizzato 
6.	Denominazione, indirizzo e email del Servizio Sociale competente per territorio di residenza degli adottanti
7.	Fotocopia del passaporto del minore fino al timbro di ingresso in Italia.