MODULO
CM

Facsimile certificato medico curante per l'idoneità sanitaria all'adozione

Il/La sottoscritto/a Dr.:
Cognome e Nome		
Iscritto all'Ordine dei Medici di		
Medico Curante della Sig./ra		dal		
	(Cognome, Nome)		(data)	

DICHIARA
(specificare tutte le patologie attualmente presenti)
Che il Sig./ra		
•	è affetto da patologie dell'apparato cardiocircolatorio	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da patologie dell'apparato respiratorio	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali		
	
tubercolosi	•	Sì 	•	No	
assume terapia	•	Sì	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso	

•	è affetto da diabete 	•	Sì  	•	No	
se Sì, specificare se insulinodipendente	•	Sì	•	No	
compenso glicometabolico

complicanze

di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso	

•	è affetto da altre patologie endrocrine	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da patologie psichiche	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		

•	fa/ha fatto uso di sostanze psicoattive	•	Sì 	•	No	
abuso di alcool	•	Sì 	•	No	
uso di stupefacenti	•	Sì 	•	No	
uso di sostanze psicotrope	•	Sì 	•	No	
se Sì, specificare quali e con che modalità di assunzione		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da patologie del sistema nervoso	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		

•	soffre di epilessia o ha manifestato crisi epilettiche	•	Sì 	•	No	
se Sì, specificare con che frequenza e quando si è manifestata l’ultima	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da malattie ematologiche	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da malattie autoimmuni	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da malattie infettive	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da malattie gastrointestinali	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da malattie osteoarticolari	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da patologie dell’apparato uro-genitale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da patologie dell’apparato riproduttivo	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			

•	è affetto da patologie di tipo oncologico	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quali	
	
assume terapia	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	Sì 	•	No	
se Sì, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso			
	
Osservazioni clinico -anamnestiche
	
Tutto ciò premesso, sulla base dei dati anamnestici, clinici e strumentali in mio possesso il/la sig./ra 

è esente da patologie fisiche e psichiche croniche o potenzialmente evolutive di tipo invalidante	•	Sì	•	No	

Brescia,		Firma __________________________________	
	(data)