MODULO
V4

Istanza ex art. 28 comma 5° L. 149/2001

Al Tribunale per i Minorenni di Brescia
Il/La sottoscritto/a				
Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Città, Provincia)		(data)	
Residente in 		
	(Via, n° civico, città, CAP)	
Recapito telefonico		
PREMESSO
che è stato adottato dai coniugi:

a)	Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Città, Provincia)		(data)	
b)	Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Città, Provincia)		(data)	
•	che avendo raggiunto l’età di venticinque anni intende accedere alle informazioni che riguardano la sua origine e l’identità dei suoi genitori biologici

•	che avendo raggiunto la maggiore età sussistono gravi e comprovati motivi attinenti la salute psico fisica

(per il secondo punto specificare i motivi) 
	
TUTTO CIÒ PREMESSO
CHIEDE
Che il Tribunale per i Minorenni di Brescia, voglia ai sensi dell’art. 28 – 5°c. L.149, assunte le necessarie informazioni, autorizzare l’accesso alle notizie richieste.

Brescia,		Firma del Richiedente__________________________________	
	(data)