MODULO
AD

Domanda di Adozione art. 44 lettera D – legge 184/83

Al Tribunale per i Minorenni di Brescia

Il/I sottoscritto/i:	(nel caso di coppia indicare:	•	Coniugati	•	Non coniugati)	
a)	Cognome e Nome		
Nato a 		Il		
	(Comune, Provincia)		(data)	
Professione		
Numero di telefono		Mail		

b)	Cognome e Nome		
Nato a 		Il		
	(Comune, Provincia)		(data)	
Professione		
Numero di telefono		Mail		

Residenti in		
	(Via, n° civico, città, CAP)	

PREMESSO

a)	di essere affidatario/i del minore:
Cognome e Nome		
Nato a 		Il		

Figlio di:
Cognome e Nome		
Residente in		
	(Via, n° civico, città, CAP)	

e

Cognome e Nome		
Residente in		
	(Via, n° civico, città, CAP)	

•	non sottoposto a tutela		
•	sottoposto a tutela di		
	(Cognome e nome)	

b)	che il minore è inserito nel nucleo della famiglia affidataria dal		
	(data)	
c)	che l'affido è stato formalizzato con decreto n.		
d)	che il proprio nucleo familiare è composto da		Persone	
e)	che si motiva la scelta adottiva per:		
	
CHIEDE/CHIEDONO
a norma dell'art. 44 lettera d) della Legge 184/83 di adottare il predetto minore

Brescia,		Firma __________________________________	
	(data)		
 Firma___________________________________

Documenti da allegare:
•	estratto dell'atto nascita del minore completo di generalità
•	atto di nascita degli adottati
•	certificato di residenza
•	stato di famiglia
•	certificato di matrimonio (se la domanda è proposta da una coppia e se coniugati)
•	decreto di formalizzazione dell'affido
•	Certificato rilasciato dal medico curante contenente l’anamnesi della persona con precisazioni per le seguenti patologie:
o	Cardiopatie;
o	Patologie autoimmuni;
o	Patologie oncologiche;
o	Patologie infettive (Hiv, epatiti, etc.);
o	Patologie psichiatriche, alcolismo o tossicodipendenza;
o	Patologie genetiche;
o	Patologie neurologiche o epilessia.
Il predetto certificato deve contenere l’attestazione da parte del medico che, sulla base dei dati clinici, anamnestici e strumentali sopra indicati, i richiedenti siano in atto esenti da patologie fisiche e psichiche croniche o potenzialmente evolutive di tipo invalidante;
•	Analisi mediche (Hiv, epatiti, Tbc, Vdrl, Tpha) effettuate presso una struttura pubblica o convenzionata
•	dichiarazione di assenso all'adozione degli ascendenti degli adottanti
•	eventuale certificato di morte degli ascendenti degli adottanti