MODULO
V2

Richiesta di autorizzazione a contrarre matrimonio

Al Tribunale per i Minorenni di Brescia
Il/La sottoscritto/a				
Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Comune, Provincia)		(data)	
Nazionalità		
Residente in 		
	(Via, n° civico, città, CAP)	

Figlio/a di

	e		
(Cognome e Nome)		(Cognome e Nome)	
	
Residenti in 		
	(Via, n° civico, città, CAP)	

CHIEDE

l'autorizzazione a contrarre matrimonio con il Signor/Signora:
Cognome e Nome		
Nato/a a 		il		
	(Comune, Provincia)		(data)	
Nazionalità		
Residente in 		
	(Via, n° civico, città, CAP)	

Brescia,		Firma del Richiedente__________________________________	
	(data)		

Documenti da allegare: 
•	

Fotocopia fronte retro della carta di identità
•	Eventuale certificato di gravidanza rilasciato dall'A.S.L. di  
o dal Ginecologo
•	Nulla osta dei Consolato dello Stato di appartenenza se straniero
•	N° 1 marca da bollo da € 27,00