MODULO
AU

Autocertificazione relativa alle condizioni personali e familiari degli aspiranti genitori adottivi

Il/La sottoscritto/a:
Cognome e Nome		
Nato/a a 		Il		
	(Comune, Provincia)		(data)	
Residente in		
	(Via, n° civico, città, CAP)	

DICHIARA
•	di essere stato riconosciuto invalido civile o del lavoro  	•	SI 	•	NO	
se SI, indicare con quale percentuale	
	
•	di essere affetto da patologie fisiche e/o psichiche 	•	SI  	•	NO	
se SI, indicare quali		
	
assume terapia	•	SI 	•	NO	
se SI, indicare quale e in che dosaggio		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	SI 	•	NO	
se SI, indicare quando e per quanto tempo		
	
•	fa/ha fatto uso di sostanze psicoattive	•	SI 	•	NO	
abuso di alcool	•	SI 	•	NO	
uso di stupefacenti	•	SI 	•	NO	
uso di sostanze psicotrope	•	SI 	•	NO	
se SI, specificare quali e con che modalità di assunzione		
	
di essere stato ricoverato in ospedale	•	SI 	•	NO	
se SI, indicare quando e per quanto tempo		
	
per tale patologia è in cura presso		

	
•	che è stata accertata una causa di sterilità 	•	SI  	•	NO	
se SI, indicare quando e da chi è stata accertata la causa della sterilità	
	
•	ha effettuato trattamenti di procreazione medicalmente assistita 	•	SI  	•	NO	
se SI, quante volte 

se NO, indicare il motivo

•	di aver interrotto ogni percorso di fecondazione 	•	SI  	•	NO	
se SI, indicare a quando risale l’ultimo tentativo	
	
•	di aver avuto minori in affido etero familiare 	•	SI  	•	NO	
se SI, indicare se l’esperienza è ancora in corso	
	
•	  di aver presentato domanda di adozione nazionale/internazionale anche presso il Tribunale per i Minorenni di _________________
  Con il seguente esito: (per es. comunicare se sono stati proposti abbinamenti o se è stato  pronunciato   decreto di idoneità o di rigetto): ________________________________________

Dichiara, inoltre, di avere riferito fedelmente quanto sopra indicato.

Brescia,		Firma __________________________________	
	(data)